电子病历建立的要点汇总,建议收藏!

随着医院计算机管理网络化的发展,电子病历已成为医院病历现代化管理的必然趋势。电子病历具有主动性、完整和正确、知识关联、及时获取等特征,是医疗机构对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预的、数字化医疗服务工作记录。


那么电子病历的建立和书写的基本规范是怎么样的呢?下面,我们为大家梳理一下其中的重要内容。

电子病历建立的要点

电子病历录入应当使用中文和医学术语,要求表述准确,语句通顺,标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字,记录时间应当采用24小时制。


电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时,电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库(包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等),授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。


电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制,复制内容必须校对,不同患者的信息不得复制。电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。


电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持,包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计,利用系统优势建立医疗质量考核体系,提高工作效率,保证医疗质量,规范诊疗行为,提高医院管理水平。


《医疗机构病历管理规定》指出,已建立电子病历的医疗机构,应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联,使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。

《电子病历应用管理规范(试行)》第十七条,电子病历应当设置归档状态,医疗机构应当按照病历管理相关规定,在患者门(急)诊就诊结束或出院后,适时将电子病历转为归档状态。


电子病历归档后原则上不得修改,特殊情况下确需修改的,经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。

三类情形患者病历务必写好

一、危急患者,虽经抢救,但患者死亡或瘫床可能性极大的情形。
二、年龄偏大、体弱多病、重病的患者,虽经治疗,但疗效不显著,

患者可能需要转入上级医院进一步诊治的情形。
三、患者或者家属,凡事挑剔,争吵不休,喜欢上访的情形。